Punya asuransi kesehatan tapi kalau sakit masih harus bayar sendiri?
Ya, hal ini akan menjadi standar asuransi kesehatan di Indonesia mulai tahun 2026 nanti. OJK (Otoritas Jasa Keuangan) telah mewajibkan seluruh produk asuransi kesehatan di Indonesia untuk memakai co-payment (pembagian risiko antara perusahaan asuransi dengan nasabah). Artinya, biaya perawatan tidak lagi sepenuhnya ditanggung asuransi, tetapi nasabah turut membayar dengan persentase atau nilai tertentu.
Ketentuan ini tertuang dalam SE OJK no 7 tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Pada Pasal V-A angka 3 disebutkan, produk asuransi kesehatan harus memuat co-payment yang ditanggung oleh nasabah paling sedikit 10% dari total pengajuan klaim dengan batas maksimum sebesar 300 ribu untuk rawat jalan dan 3 juta untuk rawat inap. Batasan ini dapat dibuat lebih tinggi sepanjang disetujui oleh nasabah.
Misalnya, biaya perawatan yang disetujui 10 juta, maka 10% atau 1 juta ditanggung nasabah, dan 90% atau 9 juta ditanggung perusahaan asuransi. Jika biaya perawatan yang disetujui 50 juta, maka 10% atau 5 juta ditanggung nasabah tapi karena ada batas maksimal 3 juta, maka yang dibayar nasabah adalah 3 juta, dan 47 juta ditanggung perusahaan asuransi.
Aturan yang akan diterapkan 1 Januari 2026 ini berlaku untuk semua produk asuransi kesehatan, baik jenis indemnity (ganti rugi) maupun managed care (berjenjang terkelola), baik asuransi kesehatan individu maupun kumpulan, baik yang sesuai tagihan maupun inner limit, termasuk produk lama yang sudah ditutup penjualannya. Asuransi hospital cash plan (santunan harian) tidak termasuk dalam ketentuan ini.
SE OJK ini merupakan respons atas kerugian massal yang menimpa bisnis asuransi kesehatan dalam tiga tahun terakhir ini. Dengan nasabah turut membayar biaya klaim, diharapkan klaim yang tidak urgen jadi berkurang. Bagi nasabah, premi juga diharapkan bisa lebih murah atau setidaknya tidak harus naik setiap tahun.
Bagaimana respons perusahaan asuransi terhadap ketentuan ini?
Pada berbagai produk asuransi kesehatan yang beredar saat ini di pasaran, sebenarnya co-payment sudah banyak tersedia sebagai plan pilihan. Nilainya bahkan lebih tinggi daripada maksimal co-payment yang akan diwajibkan oleh OJK.
Misalnya di produk MIUHC dan MIUHC Syariah dari Manulife, ada plan Smart yang menerapkan co-payment atau deductible dalam bentuk angka pasti, mulai 5 juta per perawatan untuk plan Jade Smart sampai 20 juta untuk plan Diamond Smart. Preminya 40% lebih murah daripada plan standar.
Ketentuan OJK ini kemungkinan besar tidak akan mengubah plan co-payment yang sudah ada saat ini, tapi plan standar akan otomatis terkena co-payment sesuai batasan yang ditetapkan OJK (minimal 10% dengan maksimum 3 juta untuk rawat inap). (Sedikit pertanyaan, apakah perusahaan asuransi boleh menetapkan batasan maksimum yang lebih rendah? Karena yang diatur nominalnya hanya batasan maksimum, bukan batasan minimum).
Pada intinya perusahaan asuransi akan mengikuti ketentuan OJK ini, karena usulan wajib co-payment ini pasti berasal dari aspirasi mereka.
Lalu bagaimana sebaiknya para nasabah menyikapi ketentuan ini?
Ya, mau tak mau para nasabah di Indonesia harus membiasakan diri dengan co-payment, seperti halnya di negara-negara maju. Mulai sekarang, selain tetap perlu membeli asuransi kesehatan, para nasabah juga harus menyiapkan dana darurat untuk membayar co-payment yang menjadi bagiannya. Bagaimana pun inti dari asuransi itu memang berbagi risiko.
Demikian. []
Baca juga:
Untuk konsultasi tentang asuransi kesehatan, silakan menghubungi saya:
Asep Sopyan (Agen Manulife)
HP/WA: 082-111-650-732 | Email: asep_sopyan@manulife.co.id | Youtube: Asep Sopyan
Atau
