Apakah anda pernah mendengar kasus klaim asuransi ditolak? Jika ya, apakah anda termasuk orang yang akan langsung bilang “asuransi penipu”, atau memilih untuk melihat dulu kasusnya seperti apa?
Perlu diketahui bahwa asuransi adalah perjanjian antara nasabah (tertanggung, pemegang polis) dengan perusahaan asuransi (penanggung), di mana nasabah membayar premi dan perusahaan asuransi akan membayar klaim jika nasabah mengalami risiko yang ditanggung dalam polis. Perjanjian ini diikat dalam buku polis dan mempunyai status hukum yang kuat.
Dalam kondisi semua syarat dan ketentuan terpenuhi, tidak ada alasan bagi perusahaan asuransi untuk tidak membayar klaim. Namun tak jarang kita mendengar ada klaim asuransi yang ditolak. Apa penyebabnya?
Berikut ini hal-hal yang bisa menyebabkan klaim asuransi ditolak, khususnya terkait asuransi jiwa dan kesehatan.
1. Kejadian yang diklaim termasuk pengecualian
Pengecualian asuransi selalu dicantumkan di buku polis. Pastikan anda memahaminya. Misalnya untuk asuransi jiwa, jika tertanggung meninggal karena terlibat kejahatan, ini tidak bisa diklaim.
Dalam asuransi kesehatan, yang berupa pengecualian misalnya perawatan kecantikan, perawatan untuk meningkatkan kesuburan, atau perawatan yang disebabkan kecelakaan saat melakukan kegiatan yang berbahaya (balap mobil, panjat tebing, bungee jumping, dll).
2. Kejadian yang diklaim tidak memenuhi persyaratan polis
Dalam asuransi penyakit kritis, tiap penyakit memiliki kriteria tersendiri. Jika suatu penyakit tidak memenuhi satu saja kriteria yang disebutkan dalam polis, maka klaimnya tidak akan dibayar. Misalnya untuk penyakit gagal ginjal tahap lanjut, kedua ginjal harus tidak berfungsi sehingga diharuskan cuci darah. Jika satu ginjal masih berfungsi, belum memenuhi kriteria.
Dalam asuransi kesehatan untuk rawat inap, hanya sakit yang secara medis memerlukan rawat inap yang bisa diklaim. Jika suatu penyakit ringan dipaksakan untuk dirawat inap agar bisa diklaim, klaim akan ditolak.
3. Polis masih dalam masa tunggu
Dalam asuransi kesehatan, ada masa tunggu 30 hari untuk manfaat secara umum dan masa tunggu 12 bulan untuk penyakit khusus.
Dalam asuransi penyakit kritis, pada umumnya berlaku masa tunggu 90 hari dari tanggal polis aktif. Masa tunggu dihitung dari tanggal polis disetujui, atau dari tanggal pemulihan polis, mana yang paling akhir. Pastikan polis anda telah melewati masa tunggu pada saat risiko terjadi.
Hanya asuransi jiwa dan asuransi kecelakaan yang tidak mengenakan masa tunggu. Tapi anda tetap harus memperhatikan faktor-faktor lainnya.
4. Polis sudah lapse (batal, nonaktif)
Polis bisa lapse karena premi tidak dibayar setelah melewati masa tenggang (umumnya 45 hari) atau jika nilai tunai habis (untuk polis unitlink ataupun polis tradisional yang nilai tunainya telah berbentuk). Pastikan anda selalu membayar premi tepat waktu. Pastikan juga anda mentransfer premi ke tujuan yang benar, karena terkadang ada nasabah merasa selalu membayar premi secara rutin, tapi ternyata rekening tujuannya keliru. Akan lebih baik jika anda memanfaatkan fasilitas autodebet rekening atau kartu kredit untuk memastikan premi polis anda selalu terbayarkan.
5. Pengajuan klaim melebihi batas waktu
Untuk asuransi kesehatan, pada umumnya klaim bisa diajukan paling lambat 30 hari dari tanggal kejadian. Pada asuransi jiwa dan penyakit kritis, klaim bisa diajukan paling lambat 60 hari dari tanggal kejadian. Jika klaim diajukan selewat waktu yang ditentukan, maka itu bisa jadi alasan untuk perusahaan asuransi menolak klaim, kecuali anda dapat menyampaikan alasan yang kuat kenapa keterlambatan itu terjadi.
6. Tidak jujur saat pengajuan asuransi
Misalnya nasabah punya riwayat sakit namun tidak disampaikan saat pengajuan asuransi, jika perusahaan asuransi mengetahui riwayat sakit tsb, maka klaim tidak akan disetujui.
Penyakit yang pernah dialami, khususnya yang bersifat menetap atau meninggalkan bekas, harus disampaikan saat pengajuan agar perusahaan asuransi dapat memberikan premi yang sesuai dengan tingkat risiko.
7. Manipulasi klaim
Jika diketahui bahwa terjadi manipulasi pada klaim yang diajukan, klaim tidak akan dibayar. Bahkan jika dirasa perlu, perusahaan asuransi bisa menuntut pelaku secara hukum. Tidak jarang kasus penipuan asuransi berakhir di meja hijau.
