Untuk menyiasati kenaikan premi yang terus meningkat, belakangan ini banyak produk asuransi kesehatan menerapkan skema pembagian biaya klaim antara perusahaan asuransi dengan nasabah. Skema ini ada yang bersifat pilihan tapi ada juga yang mewajibkan. Produk dengan pembagian biaya klaim, preminya akan lebih murah dibanding produk tanpa pembagian biaya klaim.
Dalam hal ini ada dua istilah yang perlu dipahami, yaitu co-payment dan deductible.
Co-Payment
Co-payment (disingkat copay) atau disebut juga co-insurance atau co-share adalah bagian biaya pengobatan yang harus dibayar sendiri oleh peserta asuransi. Co-payment umumnya dinyatakan dalam persentase dari nilai klaim yang disetujui (eligible claim). Artinya, perusahaan asuransi dan peserta sama-sama menanggung biaya perawatan.
Contoh Co-Payment
Pak Budi menjalani perawatan di rumah sakit dengan biaya klaim yang disetujui sebesar 10 juta Rupiah.
Polis asuransinya memiliki ketentuan co-payment 20%. Maka perhitungannya:
- Total biaya rumah sakit: 10 juta
- Ditanggung asuransi (80%): 8 juta
- Ditanggung peserta (20%): 2 juta
Jadi meskipun memiliki asuransi, Pak Budi tetap perlu membayar Rp 2 juta dari kantong pribadi.
Jika biaya perawatan 100 juta, maka Pak Budi membayar 20%-nya sebesar 20 juta, dan 80 juta ditanggung asuransi.
Bagaimana jika nilai klaim sangat besar, misalnya 1 miliar, dengan copay 20% apakah nasabah harus menanggung 200 juta? Tergantung apakah ada batasan maksimal atau tidak. Jika ada batasan maksimal, misalnya copay 20% maksimal 50 juta, maka untuk nilai klaim 1 miliar nasabah akan menanggung 50 juta.
Copay juga bisa ada minimumnya. Misalnya copay 20% minimum 1 juta, maka jika nilai copay di bawah 1 juta, nasabah tetap harus membayar 1 juta.
Deductible
Deductible adalah sejumlah biaya tertentu yang harus dibayar terlebih dahulu oleh peserta sebelum asuransi mulai memberikan manfaat. Jika biaya perawatan kurang dari deductible, maka seluruh biaya perawatan ditanggung sendiri oleh peserta. Jika biaya perawatan lebih dari deductible, barulah asuransi akan menanggung biaya yang timbul setelah angka deductible terlewati.
Besarnya deductible biasanya berupa nominal tetap, misalnya 5 juta, 10 juta, atau berapa pun, tergantung ketentuan polis.
Contoh Deductible
Ibu Sari menjalani rawat inap dengan biaya 20 juta. Anggap seluruhnya disetujui oleh asuransi (eligible claim).
Polisnya memiliki deductible 5 juta per perawatan.
Perhitungannya:
- Total biaya pengobatan: 20 juta
- Dibayar sendiri (deductible): 5 juta
- Ditanggung asuransi: 15 juta
Dengan demikian, asuransi baru mulai membayar setelah peserta menanggung 5 juta pertama. Berapa pun nilai klaim yang disetujui, peserta hanya membayar sebesar 5 juta saja. Misal biaya klaim 1 miliar, maka peserta membayar 5 juta dan asuransi membayar 995 juta.
Co-Payment dan Deductible dalam Asuransi Kesehatan Manulife
Produk asuransi kesehatan Manulife, yaitu MIUHC, MIUHC Syariah, dan Rider MISHC, memiliki ketentuan tentang co-payment dan deductible.
- Jika perawatan dilakukan di luar rumah sakit Preferred Hospital, dikenakan co-payment 20% dengan maksimal 50 juta untuk plan Jade sd Topaz, serta maksimal 100 juta untuk plan Emerald sd Diamond.
- Tersedia plan dengan deductible, yaitu plan-plan yang berakhiran Smart (Jade Smart, Topaz Smart, Emerald Smart, Ruby Smart, Diamond Smart), dengan nilai deductible 5 juta sd 20 juta per perawatan tergantung plan.
Kesimpulan
Co-payment dan deductible sama-sama merupakan bentuk pembagian risiko antara perusahaan asuransi dan peserta, tetapi cara kerjanya berbeda.
- Co-payment: peserta membayar sebagian biaya dalam bentuk persentase.
- Deductible: peserta membayar sejumlah nominal tertentu terlebih dahulu sebelum asuransi mulai menanggung biaya.
Dengan adanya copayment atau deductible, nasabah diharapkan dapat lebih bijak dalam memanfaatkan asuransinya, karena setiap kali klaim ia tetap harus menanggung sebagian biaya.
Karena ketentuan ini dapat memengaruhi jumlah manfaat yang diterima saat mengajukan klaim, calon nasabah sebaiknya membaca ilustrasi manfaat dan syarat polis dengan teliti sebelum membeli asuransi kesehatan. Dengan memahami co-payment dan deductible, peserta dapat memilih produk yang sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan finansialnya. []
Untuk konsultasi tentang asuransi Manulife, silakan menghubungi saya:
Asep Sopyan (Agen Manulife)
HP/WA: 082-111-650-732 | Youtube: Asep Sopyan
Atau
Cari Agen Manulife di Kota Anda
Artikel dapat disimak juga di youtube Asep Sopyan:
