Dalam beberapa produk asuransi kesehatan, terutama yang mengikuti ketentuan terbaru atau produk dengan premi lebih terjangkau, peserta tidak selalu mendapatkan penggantian biaya 100%, melainkan ada bagian biaya yang turut ia bayar.
Dalam hal ini ada dua istilah yang perlu dipahami, yaitu co-payment dan deductible.
Co-Payment
Co-payment atau disebut juga co-insurance adalah bagian biaya pengobatan yang harus dibayar sendiri oleh peserta asuransi. Co-payment umumnya dinyatakan dalam persentase dari nilai klaim yang disetujui (eligible claim). Artinya, perusahaan asuransi dan peserta sama-sama menanggung biaya perawatan.
Contoh Co-Payment
Pak Budi menjalani perawatan di rumah sakit dengan biaya klaim yang disetujui sebesar 10 juta Rupiah.
Polis asuransinya memiliki ketentuan co-payment 20%. Maka perhitungannya:
- Total biaya rumah sakit: 10 juta
- Ditanggung asuransi (80%): 8 juta
- Ditanggung peserta (20%): 2 juta
Jadi meskipun memiliki asuransi, Pak Budi tetap perlu membayar Rp 2 juta dari kantong pribadi.
Jika biaya perawatan 100 juta, maka Pak Budi membayar 20%-nya sebesar 20 juta, dan 80 juta ditanggung asuransi.
Namun untuk nilai klaim yang sangat besar, biasanya ada batasan maksimal dari co-payment, misalnya co-payment 20% maksimal 50 juta. Jadi jika eligible claim 1 miliar, bukan berarti nasabah harus bayar 200 juta, melainkan 50 juta.
Tujuan penerapan co-payment adalah agar peserta tetap mempertimbangkan kebutuhan medis secara bijak dan membantu menjaga kestabilan biaya klaim.
Deductible
Deductible adalah sejumlah biaya tertentu yang harus dibayar terlebih dahulu oleh peserta sebelum asuransi mulai memberikan manfaat. Jika biaya perawatan kurang dari deductible, maka seluruh biaya perawatan ditanggung sendiri oleh peserta. Jika biaya perawatan lebih dari deductible, barulah asuransi akan menanggung biaya yang timbul setelah angka deductible terlewati.
Besarnya deductible biasanya berupa nominal tetap, misalnya 5 juta, 10 juta, atau berapa pun, tergantung ketentuan polis.
Contoh Deductible
Ibu Sari menjalani rawat inap dengan biaya 20 juta. Anggap seluruhnya disetujui oleh asuransi (eligible claim).
Polisnya memiliki deductible 5 juta per perawatan.
Perhitungannya:
- Total biaya pengobatan: 20 juta
- Dibayar sendiri (deductible): 5 juta
- Ditanggung asuransi: 15 juta
Dengan demikian, asuransi baru mulai membayar setelah peserta menanggung 5 juta pertama. Berapa pun nilai klaim yang disetujui, peserta hanya membayar sebesar 5 juta saja. Misal biaya klaim 1 miliar, maka peserta membayar 5 juta dan asuransi membayar 995 juta.
Co-Payment dan Deductible dalam Asuransi Kesehatan Manulife
Produk asuransi kesehatan Manulife, yaitu MIUHC, MIUHC Syariah, dan Rider MISHC, memiliki ketentuan tentang co-payment dan deductible.
- Jika perawatan dilakukan di luar rumah sakit Preferred Hospital, dikenakan co-payment 20% dengan maksimal 50 juta untuk plan Jade sd Topaz, serta maksimal 100 juta untuk plan Emerald sd Diamond.
- Tersedia plan dengan deductible, yaitu plan-plan yang berakhiran Smart (Jade Smart, Topaz Smart, Emerald Smart, Ruby Smart, Diamond Smart), dengan nilai deductible 5 juta sd 20 juta per perawatan tergantung plan.
Kesimpulan
Co-payment dan deductible sama-sama merupakan bentuk pembagian risiko antara perusahaan asuransi dan peserta, tetapi cara kerjanya berbeda.
- Co-payment: peserta membayar sebagian biaya dalam bentuk persentase.
- Deductible: peserta membayar sejumlah nominal tertentu terlebih dahulu sebelum asuransi mulai menanggung biaya.
Karena ketentuan ini dapat memengaruhi jumlah manfaat yang diterima saat mengajukan klaim, calon nasabah sebaiknya membaca ilustrasi manfaat dan syarat polis dengan teliti sebelum membeli asuransi kesehatan. Dengan memahami co-payment dan deductible, peserta dapat memilih produk yang sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan finansialnya. []
Untuk konsultasi tentang asuransi Manulife, silakan menghubungi saya:
Asep Sopyan (Agen Manulife)
HP/WA: 082-111-650-732 | Youtube: Asep Sopyan
Atau
